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Frontaliers suisses : qu’est-ce que la PUMA ?

Depuis le 1er janvier 2016, la CMU est remplacée par la PUMA : la Protection Universelle Maladie. Cette réforme a été instaurée par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour l’année 2016. Quels sont les changements majeurs ? Comment bénéficier de la PUMA ? Toutes les réponses à vos questions.

Qu’est-ce que la PUMA ?

La PUMA est la Protection Universelle Maladie qui dépend du système d’Assurance maladie français. Depuis le 1er janvier 2016, la PUMA remplace le régime de la Couverture Maladie Universelle (CMU).

Elle permet le remboursement des dépenses de santé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale, sachant que les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés et restent donc à la charge de l’assuré. Les dépenses de santé comprennent entre autres les consultations médicales, les médicaments, les examens médicaux, y compris à l’hôpital.

Le bénéfice de la PUMA se fera sur critère :

  • Soit de la prestation de travail en France,
  • Soit de la résidence régulière et stable en France (plus de 6 mois par an).

Il existe des particularités pour les frontaliers suisses, à savoir :

  • Revenir au moins une fois par semaine en France, ce qui vous donne le droit d’option,
  • Si vous choisissez le régime d’Assurance maladie français, vous êtes automatiquement affilié à la PUMA.

Les principaux changements de la PUMA par rapport à la CMU

Le statut d’ayant-droit majeur va être supprimé progressivement. Toutes les personnes âgées de 18 ans vont devenir automatiquement des assurés à part entière et vont recevoir des décomptes de remboursements individuels qui pourront être perçus directement sur leur compte bancaire.

Pour les personnes assurées en tant qu’ayants droit majeurs avant la mise en place de la PUMA (c’est-à-dire avant le 1er janvier 2016), ces dernières peuvent conserver le statut « d’ayant droit » jusqu’au 31 décembre 2019. Passé cette date, ils deviendront assuré individuel en basculant sur le régime de la PUMA.

Ils peuvent toutefois, s’ils le souhaitent, basculer directement au régime de la PUMA sur critère de résidence, en faisant la demande à leur caisse d’assurance maladie ou bien par internet, en remplissant le formulaire.

Autre changement important : dès l’âge de 12 ans, les enfants pourront bénéficier d’une carte Vitale personnelle (contre 16 ans jusqu’à maintenant). C’est aux parents d’en faire la demande auprès de l’Assurance maladie. Cette nouveauté a pour but de simplifier les démarches administratives, notamment pour les parents divorcés ou séparés qui ont généralement inscrit leurs enfants sur les deux cartes Vitale.

Délai de souscription pour s’affilier à la PUMA lorsque l’on est travailleur frontalier

Le délai de souscription au Régime d’assurance maladie français est le même que celui pour la LAMal (régime suisse). Vous avez donc 3 mois à compter de la date de début de votre contrat de travail en Suisse pour demander votre affiliation à la PUMA. Si vous n’avez pas opté pour le rattachement à la PUMA durant ce laps de temps, vous serez automatiquement affilié à la LAMal. Les membres de votre famille, sauf exception, seront rattachés au même régime que vous.

La cotisation PUMA des frontaliers suisses

La PUMA est gratuite pour le foyer dont les ressources ne dépassent pas le plafond annuel fixé à 9 601€ (applicable jusqu’au 31 décembre 2016). Ce plafond est réévalué chaque année.

Au-delà de ce plafond, une cotisation est à payer annuellement. Le montant de votre cotisation correspond à 8% de votre revenu fiscal de référence du dernier avis d’imposition après déduction du plafond d’exonération de 9 601€ et de 10% de vos frais professionnels.

Ces montants concernent uniquement le régime santé de base. Des coûts supplémentaires seront à prévoir pour l’adhésion à une complémentaire santé.

Le calcul de référence est le suivant : cotisation annuelle à la PUMA = (revenu fiscal de référence – 9 601€) x 8%

Exemple de calcul : 50 000 – 9 601 = 40 399 x 8% = 3231,92€ (sans oublier de déduire 10% de vos frais professionnels)

Lors d’une dépense santé, la somme due est décomposée en trois parties :

  • la part qui est remboursée par votre assurance maladie obligatoire, dans votre cas c’est la Sécurité sociale ;
  • la part qui reste à votre charge, mais qui peut être remboursée en tout ou partie par une assurance complémentaire santé ;
  • la participation forfaitaire et les franchises médicales qui ne peuvent être remboursées par les complémentaires santé responsables.

Les soins pris en charge par la PUMA en Suisse

La prise en charge des soins en Suisse peut s’effectuer dans plusieurs situations.

Il s’agit dans un premier temps des soins inopinés ou urgents au cours d’un séjour temporaire en Suisse. Ce sont des soins non programmés et qui n’ont pas fait l’objet d’un accord préalable de la part de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) compte tenu de l’urgence. Ils peuvent être prodigués à la fois au travailleur frontalier suisse mais également à ses ayants droit.

Vous devez utiliser, ainsi que vos ayants droit mineurs, votre carte européenne d’assurance maladie, d’une durée de validité de deux ans, pour bénéficier des soins inopinés urgents en Suisse (comme dans tous les pays de l’Union Européenne).

À savoir : les dépenses de santé occasionnées par des accidents, les indemnités journalières, la rente d’invalidité et les congés maternité ne sont pas couverts par l’Assurance maladie française car ils dépendent des régimes souscrits par l’employeur du frontalier suisse (régime LAMal : lien renvoi à l’article sur la LAMal).

Dans un second temps, il s’agit des soins programmés en Suisse. Ces soins sont planifiés à l’avance et nécessitent l’accord préalable de la CPAM (délivrance du formulaire S2 « droits aux soins programmés »).

Ils sont autorisés lorsqu’ils requièrent au moins une nuit d’hospitalisation et des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux. Le travailleur frontalier suisse ainsi que ses ayants droit mineurs affiliés à la PUMA peuvent bénéficier de ces soins programmés.

Troisièmement, les soins ambulatoires non urgents effectués en Suisse peuvent également être pris en charge par la PUMA sans autorisation préalable, mais sous plusieurs conditions.

Seul le travailleur frontalier suisse actif, affilié à la PUMA, peut être pris en charge. Ses ayants droit mineurs en sont donc exclus. De plus, pour être remboursés des soins réalisés en Suisse, ces derniers doivent être effectués durant la semaine de travail du frontalier. Il doit s’agir de soins ambulatoires non urgents, hors hospitalisation. Le remboursement peut se faire sur la base du régime suisse ou français.

Enfin, les frontaliers suisses affiliés à la PUMA ainsi que leurs ayants droit mineurs ont la possibilité de choisir leur médecin traitant en Suisse afin de respecter le parcours de soins coordonnés et bénéficier de meilleurs remboursements par la Sécurité sociale française. Le médecin suisse devra obtenir un conventionnement de la part de la Sécurité sociale française comprenant les engagements minimaux que les médecins doivent respecter (notamment ceux relatifs aux dépassements d’honoraires).

Si vous souhaitez bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos soins, vous devez souscrire à une complémentaire santé.

Lorsque vous avez choisi d’être affilié au régime de base de l’Assurance maladie française, la Mutuelle Miltis vous propose la complémentaire santé LUMINEIS, parfaitement adaptée aux besoins du travailleur frontalier suisse. Vous pouvez faire une demande de devis en ligne dès maintenant.

La complémentaire santé LUMINEIS couvre les soins effectués en Suisse du moment qu’ils ont été pris en charge par la Sécurité sociale française.

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