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Que prend en charge la mutuelle ?

Posté le 18 février 2020 11:26 Imprimer Envoyer par email Partager sur

Afin d’être remboursé par votre mutuelle, vous devez effectuer une demande de prise en charge. Même si la majorité des soins courants est remboursée directement par la mutuelle sans avoir besoin de faire une demande de prise en charge (via le système de télétransmission), d’autres actes nécessitent une demande de prise en charge en fonction du contrat que vous avez signé :

  • Lorsque vous devez vous rendre à l’hôpital quelles que soient les raisons (intervention chirurgicale, opération…), vous devez prévenir votre mutuelle santé en indiquant la nature de l’hospitalisation (psychiatrie, chirurgie…), sa durée ainsi que l’endroit où elle est effectuée. Un devis relatant les frais devra être joint pour que la mutuelle sache ce qu’elle prendra en charge. Faîtes bien attention que les frais de séjours, les honoraires des chirurgiens et des anesthésistes ainsi que les éventuels dépassements d’honoraire figurent bien dans la prise en charge.
  • Un rendez-vous chez le dentiste ou l’orthodontiste peut facilement devenir coûteux, surtout pour des opérations importantes comme la pose d’appareil dentaire. Tout comme pour l’hospitalisation, il faut effectuer une demande de prise en charge en insérant le ou les devis. Ces derniers doivent contenir le code CCAM (Classification commune des actes médicaux) de l’acte demandé, le numéro des dents qui vont subir ce dernier et, enfin, la quote part de prise en charge de la Sécurité Sociale – dont la base de remboursement s’élève généralement à 70% pour les soins courants et les couronnes dentaires. Toutefois, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge les implants.
  • Pour tous les rendez-vous et les actes médicaux qui concernent l’optique, il suffit de faire la même chose que le cas précédent. Cette partie du corps, bien qu’importante, est la moins prise en charge par la Sécurité Sociale. Notamment la chirurgie réfractive de l’œil jugé comme un acte de confort. Pour les montures, les verres et les lentilles ; même histoire, ils sont peu remboursés par la Sécurité Sociale. La mutuelle est donc très importante dans ces cas de figures.
  • Il est, enfin, de même pour les actes auditifs qui suivent exactement le même protocole pour être pris en charge. La Sécurité Sociale rembourse une partie de tout appareil auditif ainsi que les accessoires permettant leur fonctionnement (piles par exemple).

Pour terminer, il faut garder en tête que la réforme 100% santé qui sera effective complètement d’ici 2021 va permettre de garantir des remboursements pour l’optique, la dentition et l’auditif. Pour plus d’informations, veuillez lire notre guide à ce sujet.

Qu’est-ce qu’un devis ?

Lorsque vous subissez un soin, vous vous faîtes rembourser une partie par l’Assurance Maladie. Cependant, le remboursement ne concerne que certaines pratiques médicales. La mutuelle est donc là pour combler les remboursements et prendre en charge certains soins (en fonction de votre contrat).

Pour cela, vous devez envoyer une demande de prise en charge à votre mutuelle qui vous établira un devis sur lequel sera inscrit une estimation du montant remboursé par celle-ci. Sur la demande de prise en charge, vous devez inscrire différents éléments :

  • Vos coordonnées,
  • Celles de votre mutuelle,
  • L’objet de la demande,
  • Le numéro d’adhérent / de Sécurité Sociale,
  • La nature de l’acte,
  • Son prix total,
  • Le montant remboursé par l’Assurance Maladie,
  • Le RAC (reste à charge),
  • Le code CCAM.

Il faut ainsi être le plus précis possible afin que votre mutuelle ai tous les éléments à sa disposition pour établir le devis de sa prise en charge. Ce dernier permet de connaître le reste à charge que vous devrez payer et, ainsi, se préserver des mauvaises surprises. Vous obtiendrez le montant du remboursement (en fonction de vos garanties) et les possibles frais de gestion.

Comment envoyer un devis à sa mutuelle ?

Afin d’être pris en charge par votre mutuelle, vous devrez lui envoyer le devis que le professionnel de santé vous a confié par courrier, par mail ou via l’espace adhérent (tout dépend de la mutuelle où vous êtes assuré(e)).

Cette demande de prise en charge devra contenir vos coordonnées ainsi que votre numéro d’adhérent et de Sécurité Sociale, les coordonnées de votre mutuelle et les informations de l’acte que vous voulez faire rembourser. Mettez en pièce jointe le devis du professionnel de santé et vous n’aurez plus qu’à envoyer le tout. Le plus important est d’attendre la réponse de votre mutuelle avant de payer l’acte médical afin d’éviter les mauvaises surprises.

Comment lire un devis ?

Lire un devis peut sembler une tâche compliquée surtout avec des mots ou des sigles que l’on ne comprend pas. Sachez, tout d’abord, qu’un devis se présente généralement de la même manière et est composé de deux parties.

  • Une première partie détaillant les informations du client et de la mutuelle
    • N° client, nom, prénom, adresse, date de naissance, régime, numéro de sécurité sociale…
    • Adresse, contacts utiles comme le numéro de téléphone et l’adresse e-mail permettant de contacter facilement la mutuelle en cas de besoins.
  • Une seconde partie consacrée à la demande de prise en charge
    • Réponse de la mutuelle
    • Tableau détaillé du devis (prestations, bénéficiaire, honoraires, base de remboursement de la sécurité sociale, montant du régime obligatoire, montant de vos garantis et le reste à charge)
    • Certains tableaux peuvent comporter d’autres informations comme les frais réels, la base unitaire de remboursement par la Sécurité Sociale, les taux de remboursement, le montant du remboursement de la Sécurité Sociale puis le remboursement de votre mutuelle.

Grâce à ce devis, vous pourrez donc savoir le montant remboursé par la Sécurité Sociale et votre mutuelle ainsi que le reste à charge que vous devrez payer. Si certains termes vous restent encore inconnus, voici un petit lexique qui vous les expliquera :

  • Honoraires : montants définis par la Sécurité Sociale qui correspond à la rémunération d’une profession libérale (ex : médecin). Un médecin qui facture un tarif supérieur, effectue un dépassement d’honoraires ;
  • BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale): base sur laquelle la Sécurité Sociale va s’appuyer pour établir le montant d’un remboursement ;
  • Régime Obligatoire (RO) : l’assuré est obligatoirement affilié à un régime correspondant à son profil (général, agricole, indépendants, régimes spéciaux…)
  • Frais réels : montant total des prestations facturés ;
  • Reste à charge.

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