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Le contrat responsable

Qu’est-ce que le contrat responsable ?

Définition

Le contrat responsable est un contrat relatif à la complémentaire de frais de santé qui bénéficie d’aides fiscales et sociales à condition de respecter un cahier des charges précis. Ce cahier des charges a été redéfini par le Décret du 18 novembre 2014.

Lorsque le contrat respecte ce cahier des charges, il est qualifié de responsable. A contrario, si le contrat ne respecte pas ce cahier, il est qualifié de non responsable.

Quel est le contenu de ce cahier des charges ?

Pour être responsable, le contrat doit respecter des minima et des plafonds de prestations mais également ne pas prendre en charge certains frais.

Les minima à respecter

  • Le contrat responsable doit couvrir l’intégralité du ticket modérateur* à la charge de l’assuré pour « les soins de ville »;
  • Ces soins concernent entre autres, les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé (médecin généraliste, dentiste, ophtalmologue, auxiliaires médicaux…etc.);
  • Il doit couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (18 euros/jour en hôpital ou clinique et 13,50 euros dans le service psychiatrique d’un établissement de santé);
  • Il doit couvrir les frais d’optique soit à hauteur de 100% du ticket modérateur, soit par un forfait en euros.

Lorsque qu’il s’agit du ticket modérateur, il n’y a pas de limite à la fréquence de remboursement.

Lorsqu’il s’agit d’un forfait, ce dernier est utilisable tous les 2 ans en fonction de la correction à apporter, avec au minimum comme base :

  • 50 euros pour un équipement à verres simples + monture,
  • 125 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre complexe + monture,
  • 200 euros pour un équipement à verres complexes ou très complexes + monture.

Toutefois, pour les mineurs et les adultes dont la correction a changé, le forfait est utilisable une fois par an.

Les plafonds à respecter

En cas de dépassement d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins* (CAS), le contrat ne peut prendre en charge les dépassements qu’à hauteur de 100% du tarif opposable (125% pour les années 2015 et 2016). C’est-à-dire que le remboursement de la complémentaire santé se fera à hauteur de 200% du tarif opposable, remboursement de la sécurité sociale inclus.

La prise en charge de ces dépassements d’honoraires doit également être inférieure d’au moins 20% à celle proposée pour le même contrat, pour les dépassements d’honoraires des médecins ayant, eux, adhéré au CAS*.

Les frais d’optiques sont plafonnés à hauteur de :

  • 470 euros pour un équipement à verres simples,
  • 610 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre complexe,
  • 750 euros pour un équipement à verres complexes,
  • 660 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre très complexe,
  • 800 euros pour un équipement avec un verre complexe et un verre très complexe,
  • 850 euros pour un équipement à verres très complexes.

La prise en charge de la monture est quant à elle, limitée à hauteur de 150 euros au sein du forfait.

Les dépenses de santé non prises en charge

Le contrat responsable ne doit pas prendre en charge la participation forfaitaire de l’assuré, ni la franchise sur les médicaments.

Il ne doit pas rembourser à l’assuré la majoration de sa participation lorsque ce dernier ne respecte pas le parcours de soins*. De plus, il est interdit de prendre en charge les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins*.

Les dépenses de santé prises en charge facultativement

Le remboursement du ticket modérateur pour les cures, les médicaments remboursés à hauteur de 15% et 30% par le régime de base de la sécurité sociale, et l’homéopathie est facultatif, sans pour autant être contraire au cahier des charges du contrat responsable.

Les avantages fiscaux et sociaux du contrat responsable

Le contrat responsable bénéficie de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) minorée (taxation à 7%) par rapport à un contrat non responsable (taxation à 14%).

En matière de complémentaire santé collective obligatoire, le contrat responsable permet une exonération de charges sociales pour la part patronale finançant le régime. La part du salarié quant à elle, est déductible de son impôt sur le revenu (lien : voir notre article sur le régime social et fiscal des cotisations santé et prévoyance d’entreprise).

Entrée en vigueur du nouveau contrat responsable

Les dispositions du nouveau contrat responsable entreront en vigueur à compter du 1er avril 2015. A partir de cette date, tous les nouveaux contrats ou ceux renouvelés devront appliquer le nouveau cahier des charges afin d’être responsables.

Toutefois, pour les contrats collectifs obligatoires, cette entrée en vigueur se fera à compter de la première modification de l’acte qui institue la complémentaire santé collective.

* Le ticket modérateur est la partie restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie qui se réfère à la base de remboursement de la sécurité sociale.

* contrat d’accès aux soins (CAS) : il s’agit d’un contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux représentatifs signataires de la convention médicale. Il permet de favoriser l’accès aux soins pour des patients en permettant que ceux-ci soient mieux remboursés.

En échange de l’engagement à ne pas augmenter leurs tarifs et à maintenir leur part d’activité en tarif opposable, les médecins adhérents bénéficient de divers avantages sociaux et fiscaux. Pour cela, la moyenne des dépassements d’honoraires des médecins signataires du CAS ne doit pas être supérieure à 100% du tarif opposable.

* Parcours de soins : il s’agit pour l’assuré de confier à son médecin traitant la coordination des consultations et soins pour son suivi médical

Télécharger l’infographie de Miltis sur le contrat responsable (PDF)

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