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Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Posté le 18 février 2020 17:16 Imprimer Envoyer par email Partager sur

Une mutuelle, aussi appelée complémentaire santé, est un organisme à but non-lucratif. Elle regroupe de nombreux adhérents et leur propose des offres d’assurance et/ou de prévoyance. Cette complémentaire santé complète les remboursements de la Sécurité Sociale et vous permet ainsi de diminuer ce qui reste à payer (votre reste à charge). La mutuelle santé fait partie de la famille des « assureurs » qui regroupe deux autres entités qui sont : les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance.

Si nous nous intéressons au Code de la Mutualité qui est respecté par toutes les mutuelles, voici la définition officielle que vous pouvez trouver :

« Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non-lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au Registre national des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants-droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »

Comment fonctionne une mutuelle ?

Une mutuelle, peut aussi être appelée organisme de complémentaire santé. Ces différentes dénominations désignent le même type d’organisme, c’est-à-dire un assureur. Le but d’une mutuelle est de venir compléter les remboursements versés par la Sécurité Sociale dans le cadre d’une prestation santé. En effet, le régime général de la Sécurité Sociale vous garantit de bénéficier de remboursements partiels de vos frais de santé. Toutefois, pour de nombreux actes de santé, une somme reste à payer par vos soins, celle-ci est appelée le « reste à charge ».

Dans certains cas, le reste à charge peut atteindre des montants relativement importants. C’est dans ces moments là qu’une complémentaire santé peut s’avérer réellement utile. En fonction du contrat dont vous disposez votre mutuelle va prendre en charge la totalité ou une partie des actes qui ne sont pas ou peu remboursés par l’Assurance maladie.

Il faut aussi savoir que les mutuelles financent les prestations versées par les cotisations des adhérents. En effet, ce sont grâce aux cotisations que la couverture sociale complémentaire peut être financée. Ainsi, les cotisations sont payées par les adhérents pour les adhérents. C’est pourquoi chaque client compte au sein d’une mutuelle santé et peut même participer à la vie de celle-ci en votant pour ses représentants ou en devenant un.

Est-ce obligatoire de souscrire à une mutuelle ?

La souscription à une mutuelle n’est aucunement obligatoire à titre individuel. Début 2019, environ 3 millions de Français ne disposaient toujours pas d’une mutuelle santé. Même si cela est fortement conseillé afin de disposer d’une meilleure couverture en cas d’imprévu graves. Chaque citoyen est donc libre de choisir de souscrire à une complémentaire santé ou non.

En revanche, depuis le 1er janvier 2016, les entreprises et/ou associations du secteur privé, sont dans l’obligation de proposer une assurance de complémentaire santé à leurs salariés. Les employés de cette entité, sont tenus d’adhérer à celle-ci. Certains cas particuliers donnent le droit de ne pas le faire : si vous êtes en CDD pour une certaine durée ou en contrat d’apprentissage, si vous disposez déjà d’une complémentaire santé individuelle (uniquement jusqu’à son échéance) …

Quelles sont les garanties que proposent une mutuelle ?

Chaque mutuelle est différente et ne propose pas toujours les mêmes garanties. Il faut donc choisir, bien précisément, ce dont vous avez besoin et ce qui vous correspond le mieux. Cependant, une base de garanties communes à chaque complémentaire santé existe. Vous pourrez normalement retrouver dans chaque mutuelle des formules prenant en compte :

  • Les soins et les consultations médicales,
  • Les médicaments trouvables en pharmacie,
  • L’hospitalisation,
  • Les soins optiques,
  • Les soins et prothèses dentaires,
  • Les soins et prothèses auditives.

Comme vous l’avez compris, cette liste n’est pas exhaustive et peut être plus longue pour certaines complémentaires santé. Certaines couvertures santé peuvent aussi prendre en charge les dépassements d’honoraires, des soins plus spécialisés ou d’autres dont la Sécurité Sociale ne s’occupe pas.

Comment rembourse une mutuelle ?

Les mutuelles ne remboursent qu’un pourcentage de garantie que vous pouvez retrouver à l’intérieur de votre contrat. Ce pourcentage, décidé en amont, est lié à celui de la Sécurité Sociale. En fonction des soins, cette dernière ne va rembourser qu’une partie de ce qu’on appelle le Tarif de Convention (TC). Celui-ci correspond au montant que la Sécurité Sociale prend en charge (généralement à 70%). De plus, de nombreux spécialistes effectuent des dépassements d’honoraires : cela signifie que leurs tarifs sont supérieurs au Tarif de Convention. Ce surplus peut parfois coûter très cher, surtout si vous n’avez pas souscrit un contrat de complémentaire santé auprès d’une mutuelle. En souscrivant à une complémentaire santé, ce dépassement sera réduit voire totalement remboursé en fonction du contrat que vous avez signé.

Il existe ainsi deux types de remboursements :

  • En utilisant votre carte vitale lors du paiement d’une consultation, d’un soin ou de médicaments à la pharmacie ; vous allez informer votre mutuelle qui vous remboursera dans les jours qui suivront (via le système de télétransmission). Vous allez donc avancer de l’argent avant d’être remboursé par votre complémentaire santé ;
  • Certaines mutuelles pratiquent le Tiers Payant qui est un système permettant de ne pas avancer l’intégralité des frais à un professionnel de santé dès la fin d’une consultation médicale. Ainsi, au lieu d’avancer de l’argent, c’est votre complémentaire qui paye directement le spécialiste de santé.

Comment souscrire à une mutuelle ?

Il faut tout d’abord savoir que chacun peut souscrire à une mutuelle : que ce soit pour une famille, des particuliers, des seniors ou des Travailleurs Non Salariés (TNS), tout le monde peut y trouver son compte.

À l’ère du numérique, vous pouvez facilement souscrire à une mutuelle santé via internet. Les devis en ligne sont maintenant monnaie courante et vous pouvez donc la remplir pour souscrire plus facilement, rapidement et de façon spécifique en fonction de vos besoins. Vous pouvez, bien entendu, vous déplacer en agence ou tout simplement appeler un conseiller qui vous guidera dans vos démarches. Dans tous les cas, vous devrez renseigner votre identité (nom et prénom), votre adresse, votre date de naissance, votre numéro et votre régime de Sécurité Sociale ainsi que votre profession. Des renseignements sur vos contacts (numéro de téléphone, adresse e-mail…) et la date d’effet à laquelle vous souhaitez souscrire peuvent aussi vous être demandés. En fonction des formules, des informations plus spécifiques comme votre situation familiale, maritale et professionnelle seront à renseigner. Vous allez ensuite devoir choisir les couvertures dont vous avez besoin afin de souscrire à la formule qui sera la plus adaptée à votre situation.

Avant de souscrire, faites bien attention de choisir une formule qui vous corresponde. Différents comparateurs sont disponibles sur Internet pour vous permettre d’évaluer les mutuelles qui vous intéressent. Vous pouvez aussi prendre contact avec ces dernières pour poser directement des questions auxquelles un conseiller se fera le plaisir de vous répondre.

Comment résilier sa mutuelle ?

Vous êtes en droit de pouvoir résilier votre contrat avec une mutuelle santé, si cette action ne coûte rien, il faut cependant respecter des délais et des contraintes. Tout d’abord, il faut savoir que tout contrat mutualiste est valable un an et renouvelable par tacite reconduction (l’accord de l’assuré est sous-entendu tant que ce dernier n’a pas fait de demande de résiliation).

Afin de pouvoir résilier, vous devez attendre la fin de l’échéance de votre contrat. La mutuelle avec laquelle vous êtes sous contrat – grâce à la loi Châtel qui l’oblige à prévenir de la date limite – fixe chaque année un délai (généralement deux mois avant le renouvellement automatique) durant lequel vous pourrez résilier sans justifier quoi que ce soit. Pour cela, vous devez écrire une lettre de résiliation et l’envoyer en recommandé papier ou électronique avec un avis de réception (qui prouvera la bonne réception de la lettre dans le délai accordé par la mutuelle). Cette dernière doit comporter votre nom, vos coordonnées et celles de la mutuelle, le numéro de contrat et sa date d’échéance ainsi que l’objet faisant part de la résiliation. Dès réception du dossier par votre mutuelle et sa validation, votre contrat se verra résilier à sa date d’anniversaire.

Si vous souhaitez résilier votre contrat hors échéance, vous devrez répondre à des critères bien précis :

  • Si un changement de situation (expatriation, situation matrimoniale, déménagement, départ à la retraite…) a un grand impact sur votre contrat et qu’il affecte le montant des cotisations, vous êtes en droit de résilier dès que vous êtes averti de cette information et pour une durée de trois mois. La résiliation se fera dans le mois qui suit la réception de la lettre.
  • Vous pouvez aussi résilier votre contrat lorsque vos cotisations connaissent une hausse. Certaines augmentations ne justifient pas de pouvoir résilier hors échéance comme les taxes ou la pénalité contractuelle. Tout comme le dernier point, vous devez envoyer une lettre dans les trois mois qui suivent l’annonce de la hausse puis attendre un mois après réception du dossier pour que la résiliation soit effectuée.

Si résilier hors échéance semble un parcours du combattant, sachez qu’au 1er décembre 2020, la loi sur la résiliation des complémentaires santé à tout moment – qui a été votée par le gouvernement – sera mise en place. Elle permettra à n’importe quel assuré de résilier son contrat dès qu’il le souhaite après un an d’engagement. Un peu de patience donc avant de pouvoir profiter de cette liberté.

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