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Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

Posté le 20 février 2020 13:19 Imprimer Envoyer par email Partager sur

L’Assurance Maladie, qui existe depuis plus de 70 ans, est l’une des cinq branches de la Sécurité Sociale qui permet à tous les citoyens français de pouvoir être remboursés lors de consultations ou actes médicaux ainsi que de pouvoir recevoir des aides lors d’un arrêt de travail. Elle facilite ainsi l’accès au soin et, donc, la préservation de la santé pour tout le monde tout en apportant une qualité de soin optimale. Elle se base sur quatre valeurs :

  • L’universalité: la santé accessible à tous qu’importe le revenu ou la classe sociale,
  • La solidarité: tout le monde cotise pour être pris en charge en fonction de ses besoins,
  • La responsabilité: chacun est responsable du bon fonctionnement de l’Assurance Maladie,
  • L’innovation: adaptation permanente de l’Assurance Maladie pour répondre aux attentes.

Pour résumer, l’Assurance Maladie a donc pour fonction de faire accéder à des soins de qualité tous les assurés qu’importe leur revenu et leur situation.

Elle intervient de deux façons différentes. Une première avec des indemnités journalières lors d’une perte de salaire pour des raisons médicales (maladie, maternité, invalidité…) et une seconde en nature lors d’un remboursement d’actes médicaux, d’une consultation avec un médecin ou lors d’achat de médicaments.

Depuis un peu plus de dix ans, l’Assurance Maladie prend en compte ce qu’on appelle le « Parcours de soins coordonnés ». Chaque assuré doit choisir un médecin traitant (à partir de 16 ans) afin d’être « soigné, suivi et orienté dans le système de soins ». Ce dernier va, pour certains cas, conseiller à son patient de suivre un parcours (voir tel ou tel médecin spécialiste) afin d’être soigné au mieux. Un patient qui respecte ce parcours sera mieux remboursé qu’un autre qui ne le respecte pas (exemple : voir un spécialiste sans consulter son médecin traitant).

L’Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie des frais de santé et laisse à la charge de l’assuré un montant qu’il devra payer (reste à charge). Vous pouvez cependant faire appel à une complémentaire santé en souscrivant à un contrat qui vous permettra d’être remboursé partiellement ou totalement de ce reste à charge non couvert par la Sécurité Sociale.

Pourquoi l’assurance maladie est-elle obligatoire ?

Comme indiqué plus haut, l’Assurance Maladie est une composante de la Sécurité Sociale. Cette dernière est obligatoire pour toutes les personnes résidant et travaillant en France. Chaque régime de la Sécurité Sociale s’adapte en fonction de la profession de l’assuré : salariés, non-salariés, agricoles.

Les complémentaires santés, qu’elles soient professionnelles ou individuelles, ont pour but principal de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale et, donc, combler les restes à charge. Il faut aussi savoir qu’il est interdit par la loi de refuser la cotisation de la Sécurité Sociale, qu’importe votre profession et votre régime, vous vous exposerez à des sanctions civiles et pénales.

Le régime de la Sécurité Sociale est obligatoire, mais il permet à toutes les personnes résidant en France de manière permanente d’accéder facilement aux soins.

Qui finance l’Assurance Maladie ?

Comme une maladie ou un accident peut arriver à tout moment, il faut que l’Assurance Maladie puisse prendre en charge tout au long de l’année ces évènements. Lorsqu’elle vous rembourse une partie de vos frais de santé, elle puise dans les ressources qui lui permettent d’être financée. Ces ressources sont principalement les cotisations et les contributions collectées par l’URSSAF ainsi que certains impôts recueillis par l’Etat (taxe sur le tabac par exemple).

En plus de ces ressources principales, les actions de l’Assurance Maladie sont aussi financées par différents fonds comme le Fond national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (exemple : actions de lutte contre l’alcoolisme, actions de dépistages…), le Fond national d’action sanitaire et sociale (aide financière dans les actions de prestations, dans les médicaments peu remboursés…) ou encore le Fond national de la gestion administrative (aide financière dans les dépenses des organismes d’Assurance Maladie).

Quelle Assurance Maladie choisir pour les Travailleurs Non-Salariés (TNS) ?

Les Travailleurs Non-Salariés, de part leur statut, ont accès directement à la Sécurité Sociale pour les Indépendants (ex-RSI). Lors de la création de votre entreprise, vous aurez l’obligation de sélectionner un organisme conventionné (constitution privée en lien avec la Sécurité Sociale des Indépendants) qui prendra en charge vos frais de santé (remboursements, indemnités journalières, gestion du dossier pour vous et votre famille…).

Pas de panique, si vous n’en connaissez aucun, vous pourrez trouver une liste auprès du Centre des formalités des entreprises de votre ville, à vous de les comparer pour trouver celui qui vous correspond le mieux. Attention cependant, si aucun choix n’est fait de votre part, un organisme vous sera rattaché automatiquement. L’organisme, que vous aurez choisi ou non, sera valable pour l’année civile en cours et celle qui suit. Tout comme les complémentaires santé, le renouvellement se fait par tacite reconduction tous les ans. Pour résilier, et ainsi changer d’organisme conventionné, vous devrez envoyer une lettre recommandée (nommant l’ancien et le nouvel organisme) dans les trois mois avant le renouvellement.

Sachez enfin que d’ici 2020, les Travailleurs Non-Salariés seront assurés par le régime général comme le précise la réforme du Régime de protection sociale des indépendants. Il n’y aura ainsi qu’un seul interlocuteur qui sera chargé de prendre en charge toute la protection sociale des TNS.

Qu’est-ce que l’attestation d’Assurance Maladie ?

L’attestation d’Assurance Maladie est un document officiel sur lequel est inscrit toutes les informations présentes dans votre carte vitale au format papier. Si la carte vitale ne contient que votre identité et celle de vos ayants droit ainsi que votre numéro de sécurité sociale, elle n’indique pas vos droits à l’Assurance Maladie. C’est donc l’attestation qui va légitimer votre affiliation à l’Assurance Maladie en listant vos droits.

Vous devrez présenter cette attestation si vous perdez ou vous vous faites voler votre carte vitale mais aussi lorsque vous voudrez souscrire à une complémentaire santé (individuelle ou collective). Elle vous sera également demandée si vous voulez bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et lors d’une hospitalisation.

Cette attestation vous ait généralement donnée en même temps que la carte vitale. Vous pouvez, cependant, toujours la retrouver en vous rendant dans l’espace adhérent sur ameli.fr où vous pourrez faire une demande d’attestation. Elle est aussi disponible à l’agence de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Si cette dernière est trop loin de chez vous, envoyez une demande par courrier. Dans la majorité des cas, vous recevrez votre attestation d’Assurance Maladie sous quelques jours par courrier. Pour les Travailleurs Non-Salariés cités dans la question précédente, n’étant pas assuré par la CPAM, vous devez faire une demande à votre organisme conventionné.

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