;

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Définition

Une mutuelle santé (ou complémentaire santé) a pour objectif de rembourser tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas pris en charge par les quatre régimes de santé obligatoires (Sécurité sociale, AMEXA, TNS, régime Alsace-Moselle). Ces frais non remboursés forment le ticket modérateur de la prestation médicale. Ces mutuelles santé individuelles sont facultatives, mais deviennent souvent obligatoires dans le cadre de contrats de groupes et de mutuelles d’entreprise.

Les prestations prises en charge

Ces compléments de remboursement peuvent être liés aux dépenses prises en charge par l’Assurance maladie, (maladie, accident, grossesse, etc…), mais aussi à des prestations non prises en charge, telles que les dépassements d’honoraires, les médecines douces (ostéopathie, shiatsu, sophrologie, réflexologie…), les implants dentaires, certains médicaments et certains vaccins. Des services supplémentaires peuvent également être proposés (prévention, suivi personnalisé, assistance, etc…).

Pour chaque prestation, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement calculé selon un tarif de base (déterminé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie).

Exemple de remboursement

En cas de consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, la base de remboursement est fixée à 23 € (tarif de convention), et le taux de prise en charge de la Sécurité Sociale à 70 %. La Sécurité Sociale prend donc ici en charge 16,10 €, auxquels il faut soustraire un euro de franchise non remboursé par l’assurance maladie.

Mutuelle_sante_1

Il faut bien comprendre que la base de remboursement est très souvent inférieure aux dépenses réelles. L’assurance Maladie fixe par exemple une base de 107,50 € pour une couronne dentaire, alors que cette prestation coûte environ 600 €. Il en est de même pour les lunettes ou les prothèses auditives.

Voici un schéma présentant les différents remboursements et le montant restant à la charge de l’assuré.

Mutuelle_sante_2

 

Les contrats responsables

L’assurance maladie impose certaines règles à la plupart des complémentaires santé, qui se traduisent par la mise en place de contrats « responsables » pour l’assuré. Le principe de ces contrats est que le montant de cotisation n’est pas fixé en fonction de l’état de santé des personnes couvertes. Ainsi, les mutuelles n’ont par exemple, pas le droit de recueillir des informations de type médical (questionnaires de santé interdits par exemple).

Ayant pour objectifs d’accompagner le dispositif du parcours de soins instauré par la Sécurité sociale et de « responsabiliser » les patients et les complémentaires santé, ces contrats doivent répondre à certaines obligations. Le contrat responsable prévoit la prise en charge de :

  • Au moins 30 % du tarif des consultations du médecin traitant.
  • Au moins 30 % du tarif de base pour les médicaments (hormis ceux pour les troubles sans gravité, ceux dont le service médical rendu n’est pas considéré comme important et certaines spécialités homéopathiques).
  • Au moins 35 % des frais d’analyses prescrits dans le cadre du parcours de soins.
  • La participation de l’assuré (montant du ticket modérateur) sur deux prestations (au minimum) de prévention considérées comme prioritaires.

Toutefois, le contrat responsable ne peut prendre en charge :

  • La participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin ou dans un établissement de santé ou pour tout acte de biologie médicale.
  • Les franchises médicales appliquées sur les médicaments avec prescription (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) et les transports sanitaires (2 € par transport).
  • La majoration de la participation de l’assuré pour non respect du parcours de soins (en cas de non désignation d’un médecin traitant ou de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant).
  • Les dépassements d’honoraires réalisés par un spécialiste consulté sans prescription préalable du médecin traitant.

devis immédiat complémentaire santé

guide précédent retour à la liste guide suivant