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Définitions : médecin conventionné et parcours de soins coordonné

Handsome young doctor speaking to a senior man , explaining the diagnosis

Déclarer un médecin traitant

La déclaration du choix d’un médecin traitant doit se faire auprès de l’Assurance Maladie à partir de 16 ans, avec une autorisation parentale pour les mineurs. Vous êtes entièrement libre dans le choix de votre médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste.

A savoir : sans cette déclaration, vous ne pourrez pas bénéficier des meilleurs remboursements de la Sécurité sociale.

Le choix et la déclaration d’un médecin traitant sont importants ; vous bénéficiez d’un suivi médical optimal. Votre médecin peut détecter et traiter vos problèmes de santé puisqu’il connaît vos antécédents. Il vous conseille, fait de la prévention et vous informe sur votre santé de façon personnalisée. Il vous oriente vers des professionnels de la santé dans le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés

Il s’agit du parcours que vous effectuez pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Il s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés permet de vous faire rembourser par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de référencement de la Sécurité sociale (appelé BRSS).

Cas particuliers où vous êtes dans le parcours de soins coordonnés :

  • Les urgences, les vacances,
  • Consultation en accès direct spécifique chez certains médecins spécialistes. Il s’agit du gynécologue, de l’ophtalmologue, du psychiatre (pour les personnes entre 16 et 25 ans), et du stomatologue. Le remboursement sera effectué seulement pour certains actes et suivis lors de la consultation, et uniquement si vous avez déclaré un médecin traitant.
  • Soins pour une affection longue durée (ALD) ;
  • Suivi chez un médecin spécialiste pour une maladie chronique ;
  • Consultation de contrôle ;

A savoir : la consultation et les soins chez un chirurgien-dentiste ne sont pas concernés par ce parcours, le remboursement se fera normalement.

Cas particuliers où vous êtes hors parcours de soins coordonnés :

    • Lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
    • Lors d’une consultation chez un médecin autre que votre médecin traitant ;
    • Lors d’une consultation chez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant.

Dans ces cas là, vous serez remboursé à hauteur de 30% du tarif de base de remboursement.

Les honoraires des médecins

Les honoraires des médecins et le montant de base de remboursement de la Sécurité sociale varient en fonction de la discipline du médecin, c’est-à-dire s’il est généraliste ou spécialiste, et s’il est conventionné ou non.

Les médecins conventionnés ont signé un accord établi entre l’Assurance Maladie et les principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux. Leurs honoraires sont basés sur le tarif conventionnel établi par l’Assurance Maladie comme base de remboursement.

Les médecins conventionnés peuvent se situer dans les secteurs 1 ou 2 :

  • Secteur 1 : les honoraires sont fixés par l’Assurance Maladie ; le dépassement d’honoraires est autorisé seulement sur demande particulière de la part du patient, est exceptionnel et n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
  • Secteur 2 : les honoraires sont libres. Le médecin peut appliqué un dépassement d’honoraires mais ce dernier ne sera pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Le remboursement de la consultation chez un médecin est au taux de 70% du tarif de base conventionné.

Les médecins signataires du « contrat d’accès aux soins » fixent leurs honoraires avec « tact et mesure », c’est-à-dire qu’ils doivent être stables et modérés dans le meilleur des cas pour faciliter l’accès aux soins des patients. Le remboursement par l’Assurance Maladie est réalisé sur le même tarif de base que le secteur 1.

Les médecins non conventionnés établissent des tarifs libres sans être contraints par une convention ou un contrat, mais la base de remboursement, appelé tarif d’autorité, de l’Assurance Maladie est très faible.

Le remboursement de ces soins peut être complété en souscrivant à une complémentaire santé.

En résumé, le montant du remboursement par l’Assurance maladie dépend :

  • de la déclaration du choix de médecin traitant ou non,
  • du respect du parcours de soins coordonnés ou non,
  • de la consultation chez un médecin conventionné et adhérent à un contrat d’accès aux soins ou non

Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site ameli.fr.

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