Comment fonctionne le tiers payant de ma mutuelle ?

Comment fonctionne le tiers payant ?

Le fonctionnement du tiers payant repose sur un système de dispense d’avance de frais de santé. Lors d’une consultation médicale ou d’un achat de médicaments, l’Assurance Maladie et la mutuelle, si vous en possédez une, prennent en charge le règlement direct au professionnel de santé. Pour cela, il suffit de présenter votre carte vitale et votre carte de mutuelle. Le professionnel de santé établit alors une feuille de soins électronique qui justifie de la réalisation de l’acte médical. Notez que certains soins peuvent nécessiter une demande préalable pour bénéficier du tiers payant, comme les prothèses dentaires ou l’optique.

Table des matières

Qu’est-ce que le tiers payant de la sécurité sociale ?

Le tiers payant est un système qui permet de ne pas avancer l’intégralité des frais à un professionnel de santé dès la fin d’une consultation médicale. L’Assurance Maladie peut prendre en charge une partie ou la totalité du budget consacré à votre santé. Par exemple, lorsque vous avez un rendez-vous chez un médecin, vous payez la consultation puis votre assurance vous rembourse et, si vous en avez une, votre complémentaire santé vient compléter le remboursement. Vous n’aurez payé que le ticket modérateur (reste à charge après remboursement). Cependant, si vous êtes sujet au tiers payant, vous n’avez à régler aucune somme, car la consultation est prise en charge par votre assurance. Le patient n’a donc plus besoin de payer les actes médicaux qu’il subit et n’a pas à attendre que son assurance le rembourse. Vous devez, cependant, présenter votre carte vitale, votre carte de tiers payant ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance Maladie pour valider votre éligibilité au tiers payant.

Le tiers payant existe sous deux formes :

  • Le tiers payant partiel : certaines participations forfaitaires et le ticket modérateur restent à la charge du client ;
  • Le tiers payant intégral ou total : tous les frais médicaux (consultation et achat de médicament) sont remboursés par l’Assurance Maladie.

Qui peut profiter du tiers payant ?

Le tiers payant s’adresse tout d’abord aux personnes dont le budget pour la santé est faible. Ces dernières ont donc accès au tiers payant intégral et ne payent aucuns frais de santé :

  • Bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire),
  • Étrangers en situation irrégulière bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’Etat),
  • Bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire).

Le tiers payant peut aussi être accessible dans certains cas particuliers indépendamment du montant du budget consacré à la santé :

  • Soins liés à un accident de travail,
  • Soins liés à une maladie professionnelle (intoxications, affections…),
  • Hospitalisation dans un établissement sous convention avec votre assurance,
  • Consultation d’un professionnel de santé pour la contraception d’une mineure de 15 ans minimum,
  • Soins liés à une affectation de longue durée (ALD),
  • Bénéficiaires de l’assurance maternité.

Enfin, d’autres cas peuvent aussi vous permettre de pouvoir utiliser le tiers payant en lien avec les conventions de l’Assurance Maladie :

  • Achat de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie,
  • Difficultés financières qui limitent les consultations avec un médecin,
  • Soins et examens dispensés par un cabinet de radiologie ou d’analyses médicales.

Comment bénéficier du tiers payant avec sa carte mutuelle ?

Pour bénéficier du tiers payant, il existe différentes démarches à réaliser. Si vous en bénéficiez pour des raisons budgétaires, vous devrez présenter, en cabinet ou à la pharmacie, votre carte vitale et les attestations qui prouvent que vous êtes bénéficiaires de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire) ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat). Pour ceux qui n’auraient pas de carte vitale, une attestation papier qui justifie de l’ouverture de vos droits peut tout à fait la remplacer.

Pour les personnes percevant le tiers payant pour des cas bien particuliers autres que des raisons budgétaires, vous devez présenter, en cabinet ou à la pharmacie, votre carte vitale et les justificatifs qui prouvent votre situation (feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle…).

Attention ! Pensez à bien mettre votre carte vitale à jour pour que vos nouveaux droits soient enregistrés et qu’ils vous permettent de bénéficier du tiers payant. Vous devez pour cela prévenir votre assureur de tout changement de situation familiale, de votre maternité, de votre déménagement ou encore de votre obtention d’attestations (CMUC, ACS…).

Qu’est-ce que la carte de tiers payant ?

La carte de tiers payant vous permet de justifier votre éligibilité à la dispense de frais médicaux aux professionnels de santé. Elle est donc indispensable pour pouvoir en bénéficier. Gratuite, vous la recevez auprès de votre mutuelle lors de votre souscription. Elle n’est cependant valable que pendant un certain temps en fonction de votre mutuelle. Vous pouvez en recevoir une nouvelle tous les 6 mois ou tous les ans. Une carte dont la date de validité est dépassée ne pourra malheureusement pas être prise en compte. En cas de perte, vous devez impérativement vous tourner vers votre mutuelle qui se chargera de vous la remplacer par une nouvelle.

Cette carte contient toutes les informations dont le professionnel de santé a besoin comme votre numéro de Sécurité Sociale, votre numéro d’adhérent ou de contrat, la période de validité ainsi que les informations importantes de votre mutuelle.

Comment obtenir une attestation Tiers payant ?

Pour obtenir votre attestation de tiers payant, plusieurs options s’offrent à vous. 

  • Depuis votre espace adhérent : Miltis propose de télécharger l’attestation depuis votre espace personnel en ligne. Vous n’avez qu’à vous connecter sur le site avec vos identifiants. Ensuite, rendez-vous dans la rubrique « Mes démarches » pour télécharger votre attestation.

  • Contact direct : En cas de difficultés avec les options en ligne, vous pouvez contacter directement nos conseillers par téléphone ou par courrier pour demander votre attestation.

N’oubliez pas que votre attestation de tiers payant est renouvelée annuellement, au moment de la souscription de votre contrat. En cas de perte, vous pouvez demander son renouvellement à tout moment.

Qu’appelle t-on le tiers payant généralisé ou tiers payant intégral ?

Le tiers payant généralisé était une réforme créée sous le mandat de François Hollande qui devait entrer en vigueur en 2017 mais qui a finalement été suspendue par Agnès Buzyn, ministre de la Santé sous Emmanuel Macron.

Cette réforme consisterait à faire verser les montants d’une consultation et des médicaments par l’Assurance Maladie et les mutuelles directement aux médecins. Le tiers payant deviendrait ainsi obligatoire pour tous et non que pour les patients qui en ont le plus besoin. Les professionnels de la santé devraient alors écrire une demande à ces organismes pour pouvoir être payés. Cela permettrait donc à n’importe quel patient, et non une partie des assurés comme c’est le cas aujourd’hui, possédant une carte vitale de ne rien payer (comme le tiers payant total).

Cette réforme est très critiquée notamment par les médecins qui craignent fortement les ralentissements de paiements. En effet, chaque médecin devrait entrer en contact avec les centaines de caisses d’assurance-maladie et complémentaires afin d’être payés.

FAQ : Tout savoir sur le tiers payant !

Le tiers payant n’est utilisé que dans certains lieux médicaux comme les établissements hospitaliers conventionnés, les pharmacies, les radiologues, les laboratoires d’analyses médicales ainsi que chez certains chirurgiens-dentistes et opticiens.

Le tiers payant est un mécanisme qui dispense l’assuré de faire l’avance des frais médicaux lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Il fonctionne grâce à un règlement direct des frais par l’Assurance Maladie ou la mutuelle au professionnel de santé. Ce système est mis en place pour des raisons sociales et solidaires et concerne de nombreux praticiens (biologistes, pharmaciens, spécialistes, etc.).

Pour en bénéficier, il suffit de présenter votre carte vitale et votre carte de mutuelle. Notez que certains frais comme les franchises médicales et la participation forfaitaire restent à la charge de l’assuré.

Pour savoir si vous êtes au tiers payant, plusieurs indices peuvent vous aider. Le premier signe est la possession d’une carte de tiers payant ou d’une carte de mutuelle qui peut vous être envoyée par votre mutuelle ou être téléchargeable sur votre espace client. De plus, si vous n’avez pas à faire l’avance des frais médicaux lors de vos consultations, c’est un signe fort que vous bénéficiez du tiers payant.

Par ailleurs, il est possible de consulter le détail des remboursements sur votre compte d’assurance maladie en ligne. Les montants remboursés indiquent si vous êtes au tiers payant ou non. Enfin, n’hésitez pas à demander directement à votre mutuelle ou à votre médecin si vous êtes concerné par ce dispositif.

Oui, le tiers payant est applicable chez le médecin. Ce système permet à l’assuré de ne pas avancer les frais de la consultation. Le professionnel de santé est directement réglé par l’Assurance maladie et éventuellement par la complémentaire santé de l’assuré.

Pour bénéficier du tiers payant chez le médecin, il est indispensable de présenter sa carte Vitale. Cette dernière assure une gestion automatique et simple de la facturation.  Cependant, tous les médecins ne pratiquent pas le tiers payant. Il est donc recommandé de se renseigner auprès du professionnel de santé avant la consultation.

En théorie, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie au titre de la maternité ou d’une affection de longue durée (ALD). Cependant, certains médecins peuvent refuser d’appliquer le tiers payant pour diverses raisons.

Par exemple, ils peuvent être réticents à cause de la complexité administrative liée à la facturation, des retards de remboursement, ou encore par crainte de la généralisation du tiers payant. En effet, ce dernier peut être vu comme une charge supplémentaire pour les professionnels de santé, qui doivent alors gérer directement les remboursements avec les différentes caisses d’assurance maladie et mutuelles.

Il est à noter que la CNAM assimile un refus d’appliquer le tiers payant à un assuré bénéficiant de l’ACS (avec un nouveau contrat complémentaire) à « un refus de soins non légitime ».

En effet, le tiers payant est largement pratiqué chez le pharmacien. Il vous permet de ne pas avancer les frais lors de l’achat de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Néanmoins, certains critères doivent être respectés pour en bénéficier :

  • Acceptation de médicaments génériques : Si un assuré refuse la délivrance de médicaments génériques, le pharmacien ne peut pas pratiquer le tiers payant.

  • Justification des droits : Le patient doit pouvoir justifier de ses droits à l’Assurance Maladie.

Il est essentiel de noter que si vous refusez un médicament générique, le pharmacien a le droit de refuser le tiers payant.

Le tiers payant est également applicable dans le cadre des soins dentaires. Cela signifie que vous n’avez pas à avancer les frais pour vos soins dentaires, car ils sont directement réglés par votre Assurance Maladie et, éventuellement, votre complémentaire santé.

Toutefois, il est important de noter que tous les dentistes ne pratiquent pas le tiers payant. De plus, le tiers payant peut ne pas couvrir tous les types de soins dentaires. Par exemple, les soins courants tels que les consultations, les détartrages et les soins de caries sont généralement couverts. Cependant, les soins plus complexes, tels que les prothèses dentaires, peuvent ne pas être entièrement couverts par le tiers payant.

Pour bénéficier du tiers payant chez le dentiste, vous devez présenter votre carte Vitale et, si applicable, votre carte de tiers payant. Il est également conseillé de vérifier auprès de votre dentiste et de votre assurance santé les conditions spécifiques du tiers payant avant d’entamer des soins dentaires.

Oui, le tiers payant est possible chez l’opticien. Cependant, son application dépend de plusieurs critères. Pour commencer, l’opticien doit avoir passé une convention de tiers payant avec votre mutuelle. Par ailleurs, vous devez ne pas avoir utilisé votre forfait optique annuel. En outre, le tiers payant s’applique uniquement aux lunettes de vue avec verres correcteurs. Enfin, il est essentiel d’avoir une ordonnance de moins de 3 ans pour prétendre à une prise en charge ou à un remboursement.