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Comment lire votre devis de mutuelle ?

Quelques conseils pour lire une grille de remboursement de mutuelle

Avant de choisir sa complémentaire santé, faire le point sur ses besoins est primordial. Et comprendre les tableaux de garanties qu’on vous présente est indispensable. Les sigles, les types de remboursements ou encore les dépenses et soins ne sont pas toujours exprimés de la même façon. Faisons le point pour que vous puissiez choisir le bon contrat.

1/ Les sigles

Les tableaux de prestation contiennent des sigles et abréviations précises qu’il est important de connaître :

  • Pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Retrouvez la base de remboursement de toutes les prestations sur le site ameli.fr,
  • Pourcentage des tarifs,
  • Pourcentage du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale). Il est de 39 228 euros en 2017,
  • Pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale). Il est de 3 269 en 2017,
  • Euros.

Quelques sigles sont souvent utilisés dans les différents documents que vous rencontrerez au moment de votre adhésion à une complémentaire santé. C’est notamment le cas de FR (Frais Réels), RO (Régime Obligatoire, soit la Sécurité sociale ou Alsace-Moselle par exemple), et le TM (Ticket Modérateur. C’est-à-dire le reste à charge de l’assuré).

2/ Le type de remboursements

Une complémentaire santé améliore les remboursements des régimes obligatoires (Sécurité sociale, AMEXA, TNS, Alsace-Moselle…) effectués suivant une base de remboursement fixée entre les professionnels de santé et la CNAM (Caisse nationale d’Assurance maladie). Chacun des régimes obligatoires utilise cette base de remboursement pour définir la part remboursée et le montant du reste à charge de l’assuré.

Les mutuelles peuvent donc présenter leurs niveaux de remboursement en complément des prestations de la Sécurité sociale ou sous déduction des prestations de la Sécurité sociale. Dans ce second cas, les dépenses remboursées par la Sécurité sociale sont incluses dans le taux de remboursement indiqué.

3/ Les différentes présentations des dépenses et des soins

Les principaux postes de dépenses sont :

  • Les soins courants aussi appelés « Maladie », « Frais médicaux » ou « Soins de ville ». Il s’agit des consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, des analyses et imagerie médicales et des soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie).
  • La Pharmacie. Parfois, il est inclus dans les soins courants mais peut également représenté un poste de dépense à part entière. Il précise la prise en charge des différentes vignettes ainsi que des médicaments non remboursés et de l’automédication.
  • L’Hospitalisation. Frais de séjour, honoraires des professionnels de santé et dépenses diverses sont représentées par ce poste. Par exemple, une chambre particulière lors d’une hospitalisation peut éventuellement être prise en charge dans le cadre de ce poste de dépenses.
  • Le Dentaire. il s’agit des soins, (détartrage, traitement d’une carie…), prothèses dentaires et orthodontie. Parfois, les implants et la parodontologie qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, sont des actes inclus dans le contrat.
  • L’Optique. Il concerne les dépenses en lunettes (monture et verres), en lentilles et certaines fois en chirurgie réfractive (opération de la myopie par laser).

Il existe également d’autres postes plus spécifiques : les « prothèses médicales » (autrement appelé « appareillage », et comprenant les prothèses auditives), la « Prévention » ou les « Médecines douces ».

Les prestations telles que l’ostéopathie, la chiropractie, la réflexologie, les séances de psychologie ou sophrologie, l’automédication et les vaccins prescrits non pris en charge par le régime de base peuvent être prises en compte dans le poste « Prévention » ou « Médecines douces ». Elles peuvent également être remboursées grâce à un « pack optionnel ».

C’est le cas pour la complémentaire santé LUMINEIS. Pour bénéficier de remboursements plus élevés en optique, dentaire et médecines douces, vous pouvez souscrire à nos packs Optique/Dentaire/Audioprothèse et Bien-être.

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