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Comment fonctionne le tiers payant ?

Posté le 3 février 2020 11:35 Imprimer Envoyer par email Partager sur

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un système qui permet de ne pas avancer l’intégralité des frais à un professionnel de santé dès la fin d’une consultation médicale. L’Assurance Maladie peut prendre en charge une partie ou la totalité du budget consacré à votre santé. Par exemple, lorsque vous avez un rendez-vous chez un médecin, vous payez la consultation puis votre assurance vous rembourse et, si vous en avez une, votre complémentaire santé vient compléter le remboursement. Vous n’aurez payé que le ticket modérateur (reste à charge après remboursement). Cependant, si vous êtes sujet au tiers payant, vous n’avez à régler aucune somme, car la consultation est prise en charge par votre assurance. Le patient n’a donc plus besoin de payer les actes médicaux qu’il subit et n’a pas à attendre que son assurance le rembourse. Vous devez, cependant, présenter votre carte vitale, votre carte de tiers payant ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance Maladie pour valider votre éligibilité au tiers payant.

Le tiers payant existe sous deux formes :

  • Le tiers payant partiel : certaines participations forfaitaires et le ticket modérateur restent à la charge du client ;
  • Le tiers payant intégral ou total : tous les frais médicaux (consultation et achat de médicament) sont remboursés par l’Assurance Maladie.

Qui peut profiter du tiers payant ?

Le tiers payant s’adresse tout d’abord aux personnes dont le budget pour la santé est faible. Ces dernières ont donc accès au tiers payant intégral et ne payent aucuns frais de santé :

  • Bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire),
  • Étrangers en situation irrégulière bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’Etat),
  • Bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire).

Le tiers payant peut aussi être accessible dans certains cas particuliers indépendamment du montant du budget consacré à la santé :

  • Soins liés à un accident de travail,
  • Soins liés à une maladie professionnelle (intoxications, affections…),
  • Hospitalisation dans un établissement sous convention avec votre assurance,
  • Consultation d’un professionnel de santé pour la contraception d’une mineure de 15 ans minimum,
  • Soins liés à une affectation de longue durée (ALD),
  • Bénéficiaires de l’assurance maternité.

Enfin, d’autres cas peuvent aussi vous permettre de pouvoir utiliser le tiers payant en lien avec les conventions de l’Assurance Maladie :

  • Achat de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie,
  • Difficultés financières qui limitent les consultations avec un médecin,
  • Soins et examens dispensés par un cabinet de radiologie ou d’analyses médicales.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier du tiers payant, il existe différentes démarches à réaliser. Si vous en bénéficiez pour des raisons budgétaires, vous devrez présenter, en cabinet ou à la pharmacie, votre carte vitale et les attestations qui prouvent que vous êtes bénéficiaires de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire) ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat). Pour ceux qui n’auraient pas de carte vitale, une attestation papier qui justifie de l’ouverture de vos droits peut tout à fait la remplacer.

Pour les personnes percevant le tiers payant pour des cas bien particuliers autres que des raisons budgétaires, vous devez présenter, en cabinet ou à la pharmacie, votre carte vitale et les justificatifs qui prouvent votre situation (feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle…).

Attention ! Pensez à bien mettre votre carte vitale à jour pour que vos nouveaux droits soient enregistrés et qu’ils vous permettent de bénéficier du tiers payant. Vous devez pour cela prévenir votre assureur de tout changement de situation familiale, de votre maternité, de votre déménagement ou encore de votre obtention d’attestations (CMUC, ACS…).

De plus, le tiers payant n’est utilisé que dans certains lieux médicaux comme les établissements hospitaliers conventionnés, les pharmacies, les radiologues, les laboratoires d’analyses médicales ainsi que chez certains chirurgiens-dentistes et opticiens.

Qu’est-ce que la carte de tiers payant ?

La carte de tiers payant vous permet de justifier votre éligibilité à la dispense de frais médicaux aux professionnels de santé. Elle est donc indispensable pour pouvoir en bénéficier. Gratuite, vous la recevez auprès de votre mutuelle lors de votre souscription. Elle n’est cependant valable que pendant un certain temps en fonction de votre mutuelle. Vous pouvez en recevoir une nouvelle tous les 6 mois ou tous les ans. Une carte dont la date de validité est dépassée ne pourra malheureusement pas être prise en compte. En cas de perte, vous devez impérativement vous tourner vers votre mutuelle qui se chargera de vous la remplacer par une nouvelle.

Cette carte contient toutes les informations dont le professionnel de santé a besoin comme votre numéro de Sécurité Sociale, votre numéro d’adhérent ou de contrat, la période de validité ainsi que les informations importantes de votre mutuelle.

Qu’est-ce que la généralisation du tiers payant ?

Le tiers payant généralisé était une réforme créée sous le mandat de François Hollande qui devait entrer en vigueur en 2017 mais qui a finalement été suspendue par Agnès Buzyn, ministre de la Santé sous Emmanuel Macron.

Cette réforme consisterait à faire verser les montants d’une consultation et des médicaments par l’Assurance Maladie et les mutuelles directement aux médecins. Le tiers payant deviendrait ainsi obligatoire pour tous et non que pour les patients qui en ont le plus besoin. Les professionnels de la santé devraient alors écrire une demande à ces organismes pour pouvoir être payés. Cela permettrait donc à n’importe quel patient, et non une partie des assurés comme c’est le cas aujourd’hui, possédant une carte vitale de ne rien payer (comme le tiers payant total).

Cette réforme est très critiquée notamment par les médecins qui craignent fortement les ralentissements de paiements. En effet, chaque médecin devrait entrer en contact avec les centaines de caisses d’assurance-maladie et complémentaires afin d’être payés.

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