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Comment fonctionne le dépassement d’honoraires ?

Posté le 5 février 2020 16:42 Imprimer Envoyer par email Partager sur

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires correspond aux coûts d’interventions d’ordres médicales plus élevés que ceux définis par l’Assurance Maladie. En effet, la Sécurité Sociale fixe des tarifs de remboursement de base pour chaque acte médical, appelés base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Il se peut, cependant, que le prix de l’intervention soit plus cher que cette base : cette différence s’appelle le dépassement d’honoraire.

L’Assurance Maladie ne rembourse pas ce dépassement qui peut, parfois, coûter extrêmement cher. Ce dépassement intervient en fonction du médecin. Il existe en effet trois types de secteurs dans lesquels le dépassement n’est pas appliqué de la même manière :

  • Secteur 1 : il s’agit de médecins conventionnés qui pratiquent le dépassement d’honoraires sous certaines conditions (appelé d’urgence pour un acte qui ne l’est pas, déplacement à domicile dans des horaires inhabituels…). La plupart du temps, dans ce secteur, les tarifs de base sont respectés et la Sécurité Sociale couvre 70% du prix de l’acte. Si un dépassement est pratiqué, la mutuelle peut le prendre en charge s’il s’agit d’une consultation entrant dans le parcours de soins coordonnés et en fonction de la complémentaire santé souscrite ;
  • Secteur 2 : les médecins de ce secteur sont aussi conventionnés. Cependant, ils peuvent établir un tarif libre et pratiquer un dépassement d’honoraires s’ils le souhaitent sans conditions. Le remboursement par l’Assurance Maladie se fait aussi en fonction de la BRSS. Il y a, pour la plupart du temps, un reste à charge plus élevé que dans le secteur 1 qui peut être pris en charge par une mutuelle.
  • Secteur 3 : les médecins de ce secteur ne sont pas conventionnés et, par la même occasion, leurs consultations ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale. Cependant, cette dernière peut rembourser un tarif d’autorité qui correspond à 16% du tarif de la BRSS. Selon votre contrat, votre mutuelle peut prendre en charge une partie ou la totalité du reste à charge voir même ne rien rembourser du tout. Les dépassements d’honoraires sont, ici, systématiques étant donné que les médecins de ce secteur sont libres de fixer leurs propres honoraires.

Afin de remédier à ces dépassements parfois très onéreux, les organismes de complémentaires santé peuvent intervenir en fonction du contrat choisi. Généralement, les dépassements d’honoraires en secteur 1 sont remboursés dans leur intégralité tandis qu’en secteur 2 et 3, la prise en charge varie. Il est donc bien évident, avant de souscrire à une mutuelle, de choisir le contrat le plus adéquat à votre situation afin de pouvoir profiter des meilleurs remboursements.

Comment négocier un dépassement d’honoraires ?

Si cette pratique peut surprendre, il faut savoir qu’il est bien possible de négocier le montant du dépassement d’honoraires avec le professionnel de santé. Les médecins des secteurs 2 et 3 peuvent appliquer le dépassement qu’ils souhaitent, il se peut donc que deux personnes ne payent pas le même prix pour une même opération. Si vous souhaitez alléger le dépassement d’honoraires, vous pouvez en parler directement avec le médecin avant l’acte médical qui peut, par exemple, prendre en compte votre situation financière. Attention, cependant, le médecin peut ne pas accepter votre demande.

Si vous souhaitez absolument éviter de payer les dépassements d’honoraires, il existe d’autres moyens. Tout d’abord, vous pouvez anticiper le dépassement en vous renseignant sur les tarifs du médecin que vous allez voir avant la consultation ou l’opération. Ce dernier est dans l’obligation de communiquer ses tarifs de consultations et le montant de remboursement de la Sécurité Sociale dans sa salle d’attente. Dans tous les cas, si le montant total est supérieur ou égale à 70 euros, un devis présentant le montant pris en charge par la Sécurité Sociale et celui de dépassement doit vous être donné.

Comme signalé plus haut, les organismes de complémentaires santé peuvent rembourser une partie ou même la totalité des dépassements d’honoraires. En consultant nos autres dossiers FAQ, vous pourrez apprendre comment choisir et souscrire à la mutuelle qu’il vous faut. Les taux supérieurs à 100% vous seront plus utiles car ils pourront prendre en charge une grosse partie des dépassements d’honoraires :

  • 150% : remboursement élevé à 1.5 fois celui de la BRSS
  • 200% : remboursement élevé à 2 fois celui de la BRSS
  • 300% : remboursement élevé à 3 fois celui de la BRSS

Enfin, le moyen le plus simple est, bien sûr, de faire appel à un professionnel qui ne pratique pas le dépassement d’honoraires (plus particulièrement les médecins du secteur 1). Effectuez une recherche sur annuairesante.ameli.froù vous pourrez regarder les tarifs des médecins (sous forme de fourchette de prix pour le secteur 2). Ainsi, il serait plus simple de privilégier les professionnels du secteur 1, n’hésitez pas à demander à votre médecin traitant de vous orienter vers des spécialises de ce secteur. Cependant, il faut impérativement suivre le parcours de soins à la lettre : chaque rendez-vous avec un professionnel de la santé doit vous être prescrit par votre médecin traitant (à l’exception des médecins gynécologues et ophtalmologues). Faute de quoi, l’Assurance Maladie prendra en charge une partie moindre qu’à l’accoutumé.

De plus, sachez que si vous êtes bénéficiaires de l’ACS ou de la PUMA (ex CMU) vous ne payerez aucun dépassements d’honoraires du fait de votre statut sauf quelques rares cas comme les visites à domicile ou les consultations hors horaires habituels.

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