Un délai de carence est une période définie durant laquelle la mutuelle ne rembourse pas les dépenses en santé, le client doit donc attendre avant de pouvoir profiter de ses garanties. Aucune prise en charge n’est ainsi effectuée. Dans une majeure partie des cas, ce temps limité commence dès la prise d’effet du contrat et s’étend sur un nombre de mois choisi par l’organisme mutualiste. La durée du délai de carence est inscrite dans les conditions générales du contrat, à vous de bien la repérer, car n’étant pas considérée comme une exclusion de garanties, il ne doit pas apparaître en gras ou souligné. Cela vous permet donc d’en prendre connaissance et, ainsi, éviter toutes mauvaises surprises.
Cette technique très courante empêche toute personne souhaitant souscrire à une mutuelle pour être remboursée d’une dépense de santé imminente et évite les souscriptions abusives. Signer un contrat avec une mutuelle a pour but principal de pallier un risque imprévu. Le délai de carence n’est d’ailleurs pas seulement utilisé par les complémentaires santé, certaines prestations de la Sécurité Sociale ne sont disponibles qu’après un délai similaire.
Un délai de carence peut être très court (1 à 3 mois) comme avoir une durée très longue (jusqu’à 12 mois pour certaines prestations très coûteuses).
Il faut savoir que le délai de carence ne s’applique pas pour les remboursements de la Sécurité Sociale, il n’y en a tout simplement pas. Cependant, il n’en est pas de même pour les arrêts de travail où les employés du secteur privé ont un délai de trois jours. La plupart du temps, ce délai est couvert par l’entreprise (si cette dernière dispose d’un contrat de prévoyance obligatoire) pour empêcher la perte de salaire qui peut s’avérer contraignante pour le salarié.
Le dernier accord ne s’applique pas à l’ensemble des travailleurs. Il s’adresse tout de même à une multitude de secteurs d’activités comme l’artisanat ou le commerce et concerne seulement les salariés du secteur privé. Il faut aussi savoir que cette loi s’applique à tous les types de contrats (CDI, CDD, apprentis, intermittents, travailleurs saisonniers…). Pour bénéficier de la portabilité des droits, le salarié doit avoir travaillé au moins 1 mois dans l’entreprise.
Les employés peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion à la complémentaire santé collective au sein de l’entreprise dans certains cas bien particuliers :
Dispenses d’adhésion de droit :
- Lorsque la complémentaire d’entreprise obligatoire est mise en place par une décision unilatérale de l’employeur, et financée en partie par l’employé, ce dernier, déjà embauché par l’entreprise antérieurement à l’application du régime, peut refuser d’y adhérer.
- Bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS),
- Employé ayant déjà une mutuelle santé. Il peut refuser d’adhérer au régime collectif jusqu’à l’échéance de son contrat individuel. Passé ce délai, il devra adhérer obligatoirement à la complémentaire santé d’entreprise.
- L’employé qui bénéficie, même en tant qu’ayant droit, de prestations en application de dispositifs de prévoyance complémentaire conformes à un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012.
- L’employé titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission dont la durée de sa couverture collective et obligatoire est inférieure à 3 mois
Dispenses facultatives à la discrétion de l’employeur :
- Employé ou apprenti qui bénéficie d’un CDD d’une durée d’au moins 12 mois.
- Le salarié ou apprenti qui bénéficie d’un CDD d’une durée inférieure à 12 mois.
- Apprentis et salariés à temps partiel si la cotisation est supérieure ou égale à 10% de leur salaire brut,
- Employés à temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine),
Enfin, les Travailleurs Non Salariés (TNS) et les travailleurs indépendants n’ont pas accès à cet accord validé par la loi.
Avant cet accord transposé par la loi du 14 juin 2013, rien n’était réellement prévu pour les salariés qui ne bénéficiaient pas d’une convention collective avec l’obligation d’une mise en place d’une complémentaire santé. Les employés devaient donc souscrire à un contrat de complémentaire santé individuelle afin de bénéficier d’une prise en charge de leurs frais de santé.
De plus, lorsque le contrat de travail du salarié est rompu, non consécutivement à une faute lourde, et qu’il bénéficie de l’assurance chômage, il peut jouir du mécanisme de portabilité des droits (article L911-8 du code de la sécurité sociale) lui permettant de bénéficier du maintien des garanties dont il disposait lorsqu’il était dans son entreprise. Cette période a été étendue jusqu’à 12 mois. Elle commence dès lors que l’arrêt définitif du contrat de travail est signé et s’arrête lors de la reprise d’un nouvel emploi si cette dernière s’effectue avant les douze mois maximum imposés par l’ANI.
Le dernier Accord National Interprofessionnel date d’il y a quelques années (11 janvier 2013) et s’est conclu par la mise en place de la Loi du 14 juin 2013. Les syndicats patronaux (MEDEF, UPA ET CGPME) et les syndicats de salariés (CFDT, CFTC et CFE-CGC) ont accepté de signer cet accord tandis que les syndicats de la Force Ouvrière (FO) et de la Confédération Générale du Travail (CGT) ont, quant à eux, refusés.
Cet accord met en place de nouveaux droits sur la santé au travail et en modifie d’autres dont la réglementation de la protection sociale en entreprise. Le but étant de la renforcer pour minimiser la précarité de l’emploi et sécuriser le parcours professionnel du salarié. Cet accord impacte différents droits : droit à la formation, à la santé et à l’assurance-chômage.
D’un point de vue santé, l’ANI impose à toutes les entreprises, qu’importe leur taille, de fournir une couverture collective santé à leurs salariés (sauf ceux qui en ont déjà une) et ce, depuis le 1er janvier 2016 (sous contrôle de l’URSSAF). De plus, ces dernières doivent aussi participer à son financement d’un montant minimum de 50% de la cotisation, le reste étant à la charge de l’employé. Cela permet ainsi un complément de prise en charge des frais de santé en sus de celle de l’Assurance Maladie. L’entreprise est libre de choisir l’assureur et doit transmettre obligatoirement un bulletin d’adhésion au salarié.
De plus, l’accord a instauré le principe de mise en place d’un niveau minimum de remboursements appelé panier de soins minimal. Les garanties minimales sont donc fixées par la loi du 14 juin 2013 :
- Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur (actes, consultations et prestations remboursées par l’Assurance Maladie),
- Prise en charge des frais dentaires à hauteur de 125% du tarif de la Sécurité Sociale pour les prothèses et l’orthodontie,
- Prise en charge des frais d’optique forfaitaire via des périodes de deux ans :
- 100€ pour des verres simples et la monture
- 150€ pour des verres complexes et la monture
- Prise en charge de l’ensemble du forfait journalier hospitalier :
- 20€ par jour en hôpital ou clinique
- 15€ par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé
L’Accord National Interprofessionnel ou ANI est un texte négocié et accepté par les représentants des principaux syndicats de salariés et d’employeurs sur un plan national. Cet accord doit être adopté par la majorité des partenaires sociaux sur la totalité des secteurs d’activités privés.
C’est au Gouvernement de mettre en place cette réunion entre les syndicats patronaux et les syndicats des salariés, étant soumis à l’obligation légale de négocier, lorsqu’il souhaite modifier des textes de loi sur le droit du travail (par exemple l’emploi, le droit au chômage, la flexibilité des horaires ou encore la formation professionnelle). Les représentants des syndicats se rassemblent durant une période bien délimitée pour discuter des propositions de modifications présentées par l’Etat. Si la majorité des présents valident l’accord alors ce dernier est mis en place. Cependant, en cas de désaccord, le Gouvernement peut mettre en place un projet de loi correspondant aux propositions faites aux syndicats.
L’attestation d’Assurance Maladie est un document officiel sur lequel est inscrit toutes les informations présentes dans votre carte vitale au format papier. Si la carte vitale ne contient que votre identité et celle de vos ayants droit ainsi que votre numéro de sécurité sociale, elle n’indique pas vos droits à l’Assurance Maladie. C’est donc l’attestation qui va légitimer votre affiliation à l’Assurance Maladie en listant vos droits.
Vous devrez présenter cette attestation si vous perdez ou vous vous faites voler votre carte vitale mais aussi lorsque vous voudrez souscrire à une complémentaire santé (individuelle ou collective). Elle vous sera également demandée si vous voulez bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et lors d’une hospitalisation.
Cette attestation vous ait généralement donnée en même temps que la carte vitale. Vous pouvez, cependant, toujours la retrouver en vous rendant dans l’espace adhérent sur ameli.fr où vous pourrez faire une demande d’attestation. Elle est aussi disponible à l’agence de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Si cette dernière est trop loin de chez vous, envoyez une demande par courrier. Dans la majorité des cas, vous recevrez votre attestation d’Assurance Maladie sous quelques jours par courrier. Pour les Travailleurs Non-Salariés cités dans la question précédente, n’étant pas assuré par la CPAM, vous devez faire une demande à votre organisme conventionné.
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