Le contrat responsable est un cahier des charges que les contrats de complémentaire santé doivent respecter
le 18/02/2015

Circulaire du 30 janvier 2015 relative au contrat responsable

Le contrat responsable est un cahier des charges que les contrats de complémentaire santé doivent respecter pour bénéficier de certaines aides ou avantages fiscaux et sociaux.

Pour être qualifié de responsable, le contrat de complémentaire santé doit à la fois prendre en charge un panier de soins prédéfini (avec des minima et des plafonds de garanties) mais également exclure certains remboursements.

Ce contrat permet de bénéficier de meilleures prestations lorsque l’on respecte le parcours de soins coordonnés. Il s’agit pour l’assuré de confier à son médecin traitant la coordination des consultations et soins pour son suivi médical.

Pour encourager la vente de ce contrat, celui-ci bénéficie également d’une taxation réduite à 7% au lieu de 14%.

La récente circulaire du 30 janvier 2015 vient apporter des précisions concernant le contrat responsable, dont le panier de soins est précisé par le décret du 18 novembre 2014.

Les frais d’optique

Que dit le contrat responsable ?

Le contrat doit prévoir un forfait de remboursement délimité, utilisable une fois tous les deux ans (à l’exception des mineurs et des assurés ayant un changement de correction, dont le forfait sera utilisable tous les ans).

  • Forfait verres simples + monture : 50 euros au minimum et 470 euros au maximum (dont 150 euros de monture maximum)
  • Forfait avec un verre simple et un verre complexe + monture : 125 euros au minimum et 610 euros au maximum (dont 150 euros de monture maximum)
  • Forfait verres complexes + monture : 200 euros minimum et 750 euros maximum (dont 150 euros de monture maximum)
  • Forfait avec un verre simple et un verre très complexe + monture : 125 euros minimum et 660 euros maximum (dont 150 euros de monture maximum)
  • Forfait avec un verre complexe et un verre très complexe + monture : 200 euros minimum et 800 euros maximum (dont 150 euros de monture maximum)
  • Forfait avec verres très complexes + monture : 200 euros minimum et 850 euros maximum (dont 150 euros de monture maximum)

Que précise la circulaire ?

La période de deux ans, relative au renouvellement du forfait optique, s’apprécie soit à compter de la date de souscription du contrat soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.

Exemple :

Le 2 janvier 2015, une entreprise lyonnaise a souscrit à une complémentaire santé auprès de la Mutuelle Miltis pour ses salariés dont M. Dupont fait partie. Concernant les frais d’optique, le contrat prévoit un forfait verres complexes + monture d’un montant de 400 euros, renouvelable tous les deux ans à compter de la souscription.

Le contrat ayant été souscrit le 2 janvier 2015, M. Dupont aura la possibilité d’acheter un équipement optique entre le 2 janvier 2015 et le 1er janvier 2017. Le renouvellement du forfait optique se fera le 2 janvier 2017.

Prise en charge du ticket modérateur

Que dit le contrat responsable ?

Le contrat doit couvrir l’intégralité du ticket modérateur pour « les soins de ville » (consultations et actes réalisés par les professionnels de santé : médecin généraliste, dentiste, ophtalmologue, etc.) et pour les frais d’hospitalisation avec ou sans hébergement ainsi que le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Il ne doit toutefois pas prendre en charge la participation forfaitaire de l’assuré (1 euro sur les consultations médicales par exemple). Concernant les cures thermales, les médicaments remboursés à hauteur de 15% et 30% par le régime de base de la sécurité sociale et l’homéopathie, il n’y a pas d’obligation de couverture minimale du ticket modérateur. Chaque complémentaire santé peut choisir ou non de le rembourser.

Selon les formules souscrites, Miltis rembourse ces prestations.

Que précise la circulaire ?

La prise en charge du forfait journalier hospitalier ne concerne que les établissements de santé (hôpital ou clinique, établissement psychiatrique). Sont donc exclus les établissements médicaux sociaux.

Les dépassements d’honoraires

Que dit le contrat responsable ?

Lorsque le contrat prévoit la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS*), les remboursements sont :

  • plafonnés à 100% du tarif de responsabilité ;
  • minorés d’au moins 20% par rapport à ceux proposés pour le même contrat pour les dépassements d’honoraires des médecins qui adhèrent au CAS.

Exemple : M. Durand est assuré auprès de la Mutuelle Miltis par son entreprise. Il se rend chez un ophtalmologue adhérent au CAS qui est situé à Lyon>*. Ce dernier effectue des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 35 euros.

Le contrat souscrit par l’entreprise auprès de Miltis couvre l’assuré à hauteur de 200% de la BRSS* lorsque le médecin spécialiste a adhéré au CAS.

Le fait que le spécialiste adhère au CAS permet à M. Durand de ne pas être remboursé sur la base de 23 euros mais sur la base de 28 euros par la Sécurité sociale.

A contrario, si M. Durand se rend chez un spécialiste non adhérent au CAS, la sécurité sociale ne prend en charge les honoraires du médecin que sur la base d’une consultation à 23 euros.

La mutuelle Miltis, dans le cadre du contrat responsable, couvre les frais engagés par l’assuré à hauteur de 175% de la BRSS (remboursement minoré d’au moins 20% par rapport à celui proposé pour le même contrat).

M. Durand sera donc moins remboursé s’il consulte un spécialiste non adhérent au CAS.

Que précise la circulaire ?

Lorsque le contrat responsable ne précise pas la limite de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au CAS, le remboursement des consultations des médecins n’ayant pas adhéré au CAS se fera dans la seule limite de 100% du tarif conventionnel.

Pour la prise en charge des dépassements d’honoraires facturés par les médecins hors CAS, le contrat responsable n’a pas l’obligation de prendre en charge tous les dépassements d’honoraires mais seulement les dépassements d’honoraires afférents à certains actes techniques et cliniques. Ces actes ne sont pas précisés par la circulaire.

L’entrée en vigueur des dispositions du contrat responsable

Les nouvelles dispositions du contrat responsable concernant les garanties individuelles ou collectives facultatives sont applicables à compter du 1er avril 2015.

Toutefois, pour les contrats conclus ou renouvelés avant le 1er avril 2015, ils peuvent bénéficier des anciennes dispositions jusqu’à la prochaine échéance principale.

Dans le cadre spécifique des mutuelles dont Miltis fait partie, l’échéance principale n’est pas la date de souscription du contrat mais la date de renouvellement des règlements mutualistes, qui intervient chaque année au 1er janvier.

Ainsi, puisque pour l’année 2015 les règlements mutualistes ont débuté le 1er janvier 2015 et que leur date d’échéance est au 1er janvier 2016, la mutuelle Miltis peut proposer des contrats non responsables signés postérieurement au 1er avril 2015 et ce, jusqu’au 31 décembre 2015. Les produits proposés par les mutuelles devront donc se conformer aux nouvelles dispositions du contrat responsable seulement à partir du 1er janvier 2016, date d’échéance des règlements mutualistes.

Par ailleurs, les actes mettant en place une complémentaire santé d’entreprise obligatoire, signés avant le 9 août 2014, bénéficient des anciennes dispositions du contrat responsable jusqu’à l’entrée en vigueur d’une prochaine modification et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017.

Cependant, la circulaire précise que toutes les modifications apportées à ces actes avant le 19 novembre 2014 ne remettent pas en cause le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux.

Concernant le cas des contrats multiples

Selon la circulaire, un contrat complémentaire de frais de santé (contrat socle) proposant une base de garanties et des options facultatives, doit être regardé comme un seul contrat. Ainsi, pour être responsable, le contrat dans son ensemble (base + options), devra respecter le cahier des charges imposé par la loi. En cas de dépassement des plafonds de garantie du contrat responsable, l’ensemble (base + options) sera qualifié de non responsable.

Lorsque la surcomplémentaire est un contrat distinct du contrat socle, 3 cas sont envisageables.

  • Le contrat socle et la surcomplémentaire respectent tous les deux le cahier des charges. Dans ce cas, les deux contrats sont responsables
  • Additionnées, les garanties du contrat socle et de la surcomplémentaire dépassent le cahier des charges. Mais pris individuellement, le contrat socle respecte le cahier des charges. Dans ce cas, le contrat socle est responsable et la surcomplémentaire est non responsable.
  • Additionnées, les garanties du contrat socle et de la surcomplémentaire dépassent le cahier des charges. Pris individuellement, le contrat socle ne respecte le cahier des charges. Dans ce cas, le socle et la surcomplémentaire sont tous les deux non responsables

* Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : Il s’agit d’un contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux représentatifs signataires de la convention médicale. Il permet de favoriser l’accès aux soins pour des patients en permettant que ceux-ci soient mieux remboursés.

En échange de l’engagement à ne pas augmenter leurs tarifs et à maintenir leur part d’activité en tarif opposable, les médecins adhérents bénéficient de divers avantages sociaux et fiscaux.

*BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale.

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